Нефрогенная метаплазия
Нефрогенная метаплазия (НМ) – редко встречающееся заболевание, по цистоскопической картине практически неотличимое от рака мочевого пузыря. Морфологическим отражением данного заболевания является формирование очагов, напоминающих при микроскопическом исследовании дистальные извитые канальцы почки. НМ может локализоваться в мочевом пузыре (72 %), мочеточнике (19 %) или мочеиспускательном канале (9 %).
Этиология и патогенез НМ до сих пор остаются малоизученными. Однако электронно-микроскопическое исследование и иммуногистохимия показали, что это врожденная патология.
НМ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, реже среди представителей негроидной расы, обычно в возрасте 20-30 лет. У большинства пациентов клинические проявления заболевания может быть спровоцированы хронической рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, травмой мочевыводящих путей, хирургическими вмешательствами на органах малого таза, проведением внутрипузырной химиотерапии и иммунотерапии (тиофосфамид, вакцина BCG). НМ найдена у пациентов, перенесших трансплантацию почек или находящихся на гемодиализе.
Патоморфологическое исследование пораженного участка стенки мочевого пузыря и иммуногистохимия – единственные методы, позволяющие достоверно диагностировать НМ и отличить ее от рака мочевого пузыря.
Диагноз НМ подтверждается только путем патоморфологического исследования, поэтому пациенты с анамнезом хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, находящиеся в группе риска, могут годами наблюдаться в профильных учреждениях. В этой связи представляет интерес обнаруженная нами НМ у 3 больных.
Больной П., 50 лет, наблюдался в клинике урологии МГМСУ в июне 2010 г. Клинический диагноз: нефрогенная метаплазия, хронический цистит. Из анамнеза известно, что в 1986 г. впервые в жизни отметил эпизод макрогематурии и дизурии, не обследовался, не лечился. За последние 3 года периодически отмечает усиление симптоматики, в связи с чем госпитализирован в ГКБ №50.
По данным ультрасонографии в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето определялось объемное образование 50,7х23,0х32,0 мм, плавно переходящее на левую боковую стенку, с нечеткими неровными контурами, ретенционных изменений чашечно-лохоночной систымы с обеих сторон не было, мочеточник слева – до нижней трети расширен до 12,5 мм. Больному выполнена радиоизотопная ренография. Выявлено выраженное нарушение выделительной функций почек. Нарушение оттока мочи по типу рефлюкса. По данным урофлоуметрии максимальный поток мочеиспускания 12,0 мл/с при объеме 256 мл. Цистоскопическая картина характеризовалась наличием стелящегося папиллярного грубоворсинчатого образования около 6 см диаметре (рис.15), с явлениями буллезного отека, располагающегося в области шейки и треугольника, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, сосудистый рисунок усилен, обращали на себя внимание трабекулярность и псевдодивертикулез, устья мочеточников не дифференцировались.
Учитывая данные анамнеза, клинические проявления заболевания и данные инструментальных методов исследования, пациенту был установлен предварительный диагноз – опухоль мочевого пузыря. Согласно рекомендациям руководства Европейской ассоциации урологов по лечению рака мочевого пузыря, больному выполнена трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, ТУР-биопсия простатического отдела уретры и патоморфологическое исследование биоптатов.
Цистоскопическое обследование пациента П.
Цистоскопическая картина папиллярного грубоворсинчатого образования, вдающегося в полость мочевого пузыря в виде массивных бугристых масс
Патоморфологическое исследование пациента П.
Морфологическая картина нефрогенной метаплазии на фоне хронического цистита, характеризующаяся наличием отечной слизистой с гнездами Брунна, кистозно-папиллярного цистита, покрытого псевдомногослойным плоским эпителием и формированием полипоидных выростов. Окраска гематоксилин-эозином, х5
По данным проведенного обследования у больного диагностирована нефрогенная метаплазия. Пациенту после выполненной ТУР мочевого пузыря проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Больной О., 56 лет, наблюдался в клинике урологии МГМСУ в 2010 г. Клинический диагноз нефрогенная метаплазия, хронический цистит. Из анамнеза известно, что больной в течение 8 месяцев отмечал боли в низу живота, учащенное болезненное мочеиспускание. Описанные жалобы возникли после перенесенной катетеризации мочевого пузыря. В связи с усугублением симптоматики в апреле 2010 г. госпитализирована в ГКБ №50. Больной О. отмечал примесь крови в моче и затрудненное мочеиспускание, неоднократно в течение 1 года, ранее не обследовался.
У больного О. при эндоскопическом исследовании обнаружено солидное грубоворсинчатое образование в области треугольника.
Цистоскопическое обследование пациента О.
Цистоскопическая картина солидного грубоворсинчатого образования мочевого пузыря
Учитывая данные анамнеза, клинические проявления заболевания и данные инструментальных методов исследования пациентке был установлен предварительный диагноз – опухоль мочевого пузыря. Больной выполнена ТУР-биопсия и ТУР мочевого пузыря. По данным патоморфологического исследования у всех пациентов диагностирована НМ на фоне хронического цистита.
Патоморфологически повреждения характеризовались наличием отечной слизистой с гнездами Брунна, кистозно-папиллярного цистита, покрытого псевдомногослойным плоским эпителием с участками изъязвления у первого пациента и некроза у второй больной, а также формированием полипоидных выростов. У больного О. мы обнаружили гландулярный цистит на фоне нефрогенной метаплазии. Эти папиллярные выросты образовывали внутренние складки. Собственная пластинка включала канальцы и кистозные структуры, которые напоминали при микроскопическом исследовании строение канальцевой системы почек. Эти канальцевые эпителиальные клетки увеличены в размерах и имели несколько измененных ядер. Канальцевые структуры и эпителиальные клетки удлинены с несимметричными неровными ядрами. Клетки расположены отдельно на базальной мембране. Межклеточные помежутки расширены. Базальная мембрана многослойная. Апикальные части клеток интрацеллюлярно объединены путем образования коротких микровыростов. В цитоплазме много митохондрий, комплексов Гольджи, диффузно расположенных лизосом. Базальные части эпителия объединены путем выростов. Канальцы утолщены за счет многослойной базальной мембраны. Асимметрии мембраны этих клеток нет.
Патоморфологическое исследование пациента О.
Морфологическая картина гландулярного цистита.Окраска гематоксилин-эозином, х5
НМ – сравнительно недавняя находка морфологов. В мировой литературе описают как правило единичные случаи этого заболевания. В 1954 году F.K. Mostofi впервые описал морфологию метапластических изменений эпителия мочевого пузыря при нефрогенной метаплазии, характеризовав их как образование папиллярных структур с кубовидным эпителием и указав на то, что уротелий по структуре становится похожим на клетки эмбрионального канальцевого эпителия почек. До 1969 г. было описано уже около 80 случаев нефрогенной метаплазии, к 1996 г. – 350. Миф, что НМ является результатом уротелиальной метаплазии, рассеян.
Клинически НМ может протекать бессимптомно, может проявляться макрогематурией, дизурией и ургентностью. Цистоскопическая картина характеризуется наличием экзофитных образований папилярного строения, сопровождающееся признаками воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря.
Световая микроскопия показывает сходство НМ с патологически измененным канальцевым эпителием дистального отдела нефрона, дистального извитого канальца, петли Генле и собирательных трубочек. Выявлено, что только при этом виде метапластических изменений уротелия в слизистой оболочке мочевого пузыря обнаруживается большое количество тучных клеток, которые расположены не только в подслизистом слое, но и в сосудах, что, вероятно, может объяснить и тяжесть клинических проявлений заболевания. Мастоцитоз характерен и для такого заболевания с неясными этиологией и патогенезом, как СБМП/ИЦ.
В представленных клинических случаях диагноз НМ верифицирован путем патоморфологического исследования. Оба пациента наблюдались по поводу хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Особенность описанных случаев в том, что у мужчины не было анамнеза травм и хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы. Патоморфологически НМ симулировала структуру будущих нефронов. Тубулярные структуры этих изменений симулируют строение дистальных и проксимальных извитых канальцев, петлю Генле и собирательные трубочки или тубулярные структуры, расположенные рядом с незрелыми уротелиальными базальными клетками.
НМ, прежде всего, необходимо дифференцировать с опухолью мочевого пузыря и аденокарциномой предстательной железы в случае локализации процесса в простатическом отделе уретры, что наблюдалось у нашего первого пациента. Незаменимую роль в дифференциальной диагностике играет патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования.
Вопрос о взаимосвязи НМ с туберкулезом мочевого пузыря остается дискутабельным. В литературе описаны единичные случаи ассоциации заболеваний. Пациенты после того как был установлен диагноз НМ были направлены к фтизиоурологу, туберкулез мочевого пузыря был исключен.
Необходимо помнить, что НМ – это предрак и требует динамического наблюдения такой категории пациентов. К 2007 г. в мировой практике описан 21 случай аденокарциномы мочевого пузыря у пациентов с подтвержденным диагнозом НМ.
Рецидив заболевания в течение года после первичной трансуретральной резекции отмечен у 28,5–60 % пациентов.
При бессимптомном течении рекомендуется ограничиться наблюдением с ежегодным и цитологическим исследованием мочи и цистоскопическим контролем с фотодинамической диагностикой, при наличии подозрительных участков необходимо выполнять биопсию, ТУР мочевого пузыря, антибактериальную и противовоспалительную терапию.
НМ – это доброкачественное образование с риском развития злокачественного поражения мочевыводящих путей. Для верификации диагноза обязательно выполнение патоморфологического исследования. На основании клинико-лабораторных, лучевых и эндоскопических методов обследования установить окончательный диагноз у этих больных представляется не всегда возможным.