Проблема лечения парауретральных кистозных образований является в подавляющем числе случаев хирургической. Лечение рецидивирующих инфекций мочевых путей с применением адекватной антибактериальной терапии может применяться как в плане предоперационной подготовки больных, так и у больных, которые не могут или не желают по тем или иным соображениям хирургического лечения.
Некоторые авторы рекомендуют кисты небольших размеров, которые не препятствуют половому акту и не вызывают каких-либо жалоб со стороны женщины, не подвергать лечению. Напротив, другие авторы считают, что при отсутствии лечения у женщин с бессимптомным течением заболевания всегда существует риск малигнизации. Вне зависимости от клинического проявления и течения парауретральные кисты подлежат обязательному лечению. При этом используются как консервативные, так и хирургические методы лечения.
Медикаментозное лечение состоит в антибактериальной терапии мочевой инфекции и в инстилляции того или иного раствора в просвет соустьев парауретральных кистозных образований с уретрой с целью вызвать облитерацию желез. При этом пользовались растворами 5-10% колларгола, 5-10% йода. Однако этим достигается только облитерация ходов, кроме того, этот метод очень кропотливый и требует ряда сеансов лечения (6).
Предоперационное планирование для хирургической коррекции парауретральных кистозных образований в основном сводится к детальной характеристике самого образования. Знание размера, положения и анатомии являются важными факторами при выборе и успешной реализации хирургического пособия.
В 1993 году Leachetal. разработали систему классификации, для оказания помощи хирургам в предоперационном планировании. Классификация была разработана исходя из их опыта в наблюдении лечения 61 пациентки. Второй целью было создание стандартного средства описания парауретральных кистозных образований для сравнительного исследования. Известная как L/N/S/C3, система классификации выглядит следующим образом:
Среди хирургических методов лечения предложено большое число различных операций от малоинвазивных до радикальных.
А.М.Мажбиц (20), А.Г.Глухарев и соавторы (3) сообщили о лечении больных методом электрокоагуляции. Техника и методика ее состоит в следующем. Под местной анестезией под крестец больной укладывается пластинчатый электрод, а в устье протока как можно глубже вводится электрокоагуляционная игла. Ток включается на несколько секунд. Образовавшийся струп и прижженный участок ткани смазываются обильно индифферентной мазью. Из 58 случаев электрокоагуляции у Мажбицав 7 не были прокоагулированы все ходы в первый сеанс, и поэтому приходилось повторять процедуру неоднократно. Lewis и соавторы, применив электрокоагуляцию у 70 больных, добились излечения в 88% случаев.
Мирахмедов А.А. предложил консервативную операцию, применяющуюся при лечении парауретральных кист. Метод поддержали другие хирурги (17). Суть операции заключается в прижигании внутренней поверхности кисты 50% раствором азотнокислого серебра из небольшого влагалищного разреза. Под прижигающим действием указанного раствора капсула кисты превращается в плотный некротический струп, который в дальнейшем отторгается от окружающей ткани на 3-6 сутки. Заживление происходит путем смыкания краев разреза и частично за счет роста грануляционной ткани.
Parmenter предлагал трансвагинальное рассечение и дренирование кисты. Он отмечал заживление послеоперационной раны без формирования свища.
Более простой метод предложил Ellik. После дренирования и промывания кистозной полости перекисью водорода и кюретажа выстилающей мембраны, он плотно тампонировал ее резорбируемой марлей "Oxycel ", затем ушивал разрез кисты и стенку влагалища прерывистыми швами из хромированного кетгута. Катетер удалялся через неделю. Впоследствии развивался фиброз ткани, а полость и дефект уретры облитерировались.
Hirschhorn использовал инъекции силиконовых и резиновых смесей для расширения кистозной полости. Этот материал затвердевает и помогает в иссечении кисты.
Edwards и Parks описали операцию, при которой дно уретры надрезали от ее наружного отверстия до кисты, затем удаляли пораженную ткань и ушивали послойно. Этот метод рекомендовали только при дистально расположенных парауретральных кистозных образованиях, так как есть риск повреждения сфинктера мочевого пузыря.
С целью уменьшения степени повреждения мочевых путей ТаnсеrL. описал метод частичного удаления кисты. Производится вертикальный разрез по передней стенке влагалища над кистой. Слизистая влагалища широко мобилизуется, затем вскрывается стенка кисты. Часть ее иссекается, а оставшаяся часть сшивается над уретрой двухрядным швом. Для предупреждения кровотечения в субуретральное пространство использовалась бульбокавернозная пластика. Затем ушивается влагалище. Мочевой пузырь дренировали постоянным катетером 2-3 суток. Многие авторы модифицировали технику данной операции, предлагая различные разрезы.
Hajo и Evans модифицировали метод частичного удаления кисты, рекомендовав выполнять Т-образный разрез от шейки мочевого пузыря к наружному отверстию уретры для максимального обнажения уретры и кисты. Авторы считают, что начало разреза от здоровой нормальной ткани помогает предотвратить разрыв кисты. Метод поддержал Downs.
В 1970 г. Spence и Duckett, а затем в 1976 г. Lichtman и Robertson описали метод трансвагинальной марсупиализации. Суть метода заключается в задней меатотомии с целью расширения устьев выводных протоков кистозноизмененных желез. Затем края слизистой влагалища и уретры ушиваются окружными абсорбирующими швами. Эта операция показана только при локализации кисты в дистальной трети уретры, при отсутствии симптомов мочевой инфекции, в случаях одиночных кист. Метод может быть опасен при локализации кистозного образования под шейкой мочевого пузыря, в проксимальном отделе уретры или при наличии гнойной инфекции. В этих случаях могут быть обширные повреждения задней стенки уретры. Иногда может развиться недержание мочи.
Многие авторы являются противниками марсупиализации, из-за невозможности исключить малигнизацию неудаленной ткани.
Большинство, включая родоначальников российской урогинекологии, таких как Д.В.Кан, В.Н.Степанов и соавторы и другие считают, что при наличии патологически измененных парауретральных желез единственно правильным методом лечения является их полное удаление. Консервативная терапия в виде смазывания, прижигания, инстилляций нецелесообразна и несостоятельна, так как, затягивая процесс, она не может дать окончательного терапевтического эффекта. В результате образуются плотные рубцы, приводящие к парауретральному фиброзу и стриктурам мочеиспускательного канала, что нарушает процесс уродинамики.
Метод полного удаления кисты использовали с хорошими результатами многие авторы. Принцип операции заключается в иссечении кисты вплоть до ее, так называемой, хирургической ножки или основания. Эта операция может быть использована при локализации кистозного процесса во всех отделах уретры. Lapides для облегчения выделения парауретральной кисты и ее иссечения предлагал использование 2-х баллонного катетера для поддержания давления в кисте и уретре.
Немало публикаций можно встретить об использовании трансуретрального доступа при лечении различных заболеваний мочеиспускательного канала: опухоли, кисты, дивертикулы.
Трансуретральную резекцию под контролем эндоскопа при удалении парауретрального образования применяли Lapides и Miskowiak. При этом они использовали резектоскоп с 30° или 45° оптикой. С его помощью производили вскрытие кисты через уретру электроножом. Затем внутренняя выстилка кистозной полости орошалась склерозирующими растворами. Авторы наблюдали больных в течение 1,5-5 лет, при этом осложнений и рецидивов заболевания они не отмечали.
Следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные методы и способы консервативного и оперативного лечения парауретральных кист у женщин не лишены недостатков и довольно часто приводят к осложнениям, которые включают:
По данным Lee различные послеоперационные осложнения встречались в 17% случаев.
Довольно часто встречаются такие осложнения как деструкция мочеиспускательного канала и уретро-влагалищные свищи. Так, по данным О.Б.Лорана в 19,5% случаев деструкция уретры явилась следствием оперативного удаления парауретральной кисты. Из 84 наблюдений уретро-влагалищных свищей 18 сформировались в результате хирургического лечения пораженных парауретральных желез. Д.В.Кан и Р.Б.Тюрин отмечали, что из 45 больных с уретро-пузырно-влагалищными свищами у 11 они образовались после удаления парауретральных кист.
Таnсеr и соавторы в течение 10 лет наблюдали 92 больных с мочеполовыми свищами. Формирование у 2 больных уретро-влагалищного свища и у 3 больных пузырно-влагалищного свища последовали после оперативного лечения парауретральной кисты.
GanabathiK сообщил, что из 63 пациенток, прооперированных по поводу парауретральных кистозных образований, недержания мочи появилось у 10% больных. В работе StavK недержание мочи после оперативного лечения было в 16%.
Очень часто в послеоперационном периоде у больных развиваются симптомы мочевой инфекции, 6 больных из 57, перенесших трансвагинальную марсупиализацию, жаловались на жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание.
Не очень часто, но встречаются в послеоперационном периоде и стриктуры уретры. Ginsburg и соавторы сообщал об 1 случае из 70 больных, Parks и Edward - по 1 случаю.
Таким образом, из литературного обзора, следует, что остается нерешенным ряд вопросов, касающихся патогенеза парауретральных кист, симптоматологии, их дифференциальной диагностики с другими новообразованиями мочеиспускательного канала и влагалища. Не определены последовательность и информативность используемых для диагностики парауретральных кист различных методов исследования и, что особенно важно, показания и объем оперативных пособий по поводу этого заболевания.
Большое значение имеют анализ и профилактика, возникающих после операций осложнений по поводу парауретральных кист, которые практически не получили освещения в литературе. Так же следует отметить, что работы, посвященные парауретральным кистозным образованиям на русском языке, в основном датированы пятидесятыми-восьмидесятыми годами прошлого столетия, в то время как в англоязычной литературе в настоящее время появляется все больше работ, посвященных диагностике и лечению данных заболеваний.