Клиника урологии
Московского Государственного
Медико-Стоматологического университета
основана в 1972 году
Записаться на приём
По телефону +7 (495) 974-94-52
Время работы 10:00 - 17:00
Москва, ул. Вучетича, д. 21, корпус 2, этаж 2

Для партнеров

Вход для партнеров
Стать партнером клиники

Сотрудники клиники

Отзывы о клинике

Оставить отзыв

Васильева Людмила Викторовна, 30.07.2020 г.

Врач: Гвоздев Михаил Юрьевич

Хочу выразить благодарность профессору Гвоздеву Михаилу Юрьевичу за успешно проведенную гинекологическую опера

Комарова Ирина Владимировна, 16.07.2020 г.

Врач: Гвоздев Михаил Юрьевич

Хочу выразить большую благодарность Гвоздеву Михаилу Юрьевичу! Михаил Юрьевич - профессионал высокого уровня,

Малицкий Василий Васильевич, 23.03.2020 г.

Врач: Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Огромная благодарность прекрасному человеку и замечательному доктору – Пушкарю Дмитрию Юрьевичу и его команде

Читать все отзывы

Недержание мочи у мужчин

Стрессовое недержание мочи является самым нежелательным осложением после операций на предстательной железе. Наиболее частая причина стрессового недержания мочи у мужчин — это повреждение механизмом континенции (часто неизбежные), полученные в результате хирургических вмешательств по поводу рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) (по различным источникам от 6 до 69%). У большинства пациентов восстановление (полное или частичное) функции мочеиспускания наблюдается в течении первых 24 месяцев после операции. Стрессовое недержание мочи может также возникать и у мужчин без оперативного вмешательства (1,3-4,8%). Среди тех, кто подвергся лучевой терапии, андрогенной блокаде или даже выжидательной стратегии (watchful waiting) недержание мочи развивается в 12%, 11% и 3% соответственно. По данным литературы, 2,2% пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) страдают постоянным стрессовым недержанием мочи. Реальная частота стрессового недержания, очевидно, может быть значительно выше и непорседственно зависит от методов оценки: полное удержание мочи, социально значимое недержание мочи, количество прокладок, опросники и шкалы. Постоянное (персистирующее) недержание мочи после 24 месяцев наблюдения сохраняется у 15%, из них 5% пациентов будут нуждаться в хирургическом лечении. Распространенность и этиология В литературе описана встречаемость послеоперационного недержания мочи у мужчин в пределах от 4 до 8%, однако, в зависимости от используемого определения понятия «недержание мочи» и используемых валидированных опросников, эта цифра может быть значительно выше. После радикальной простатэктомии в литературе описана встречаемость до 80% Использование роботических технологий в руках опытных хирургов позволяет снизить риск послеоперационного недержания более чем на 60%, а с усовершенствованием оборудования (переходом на более новые роботические системы) и навыков хирурга, эта цифра продолжает увеличиваться. Среднее время до восстановления функции удержания мочи составляло 44 дня, по сравнению с 160 днями при выполненной позадилонной простатектомии. • Послеоперационные o После аденомэктомии, выполненной по поводу ДГПЖ o После трансуретральных операций на предстательной железе. o После радикальной простатэктомии, выполненной по поводу рака предстательной железы o После лучевой терапии, брахитерапии, криотерапии, фокусированной ультразвуковой энергии (HIFU) или других видов фокальной терапии, проводимых по поводу рака простаты, o после цистэктомии и пластики мочевого пузыря, выполненных по поводу злокачественных опухолевых поражений мочевого пузыря. • Посттравматические o После травмы мембранозно-простатического отдела уретры o После операций на уретре, затрагивающий зону сфинктера уретры • Нейрогенные o нейрогенная недостаточнойсть сфинктера уретры o Нейрогенная гиперактивность детрузора Патофизиологические механизмы недержания мочи после операций на предстательной железе. Удаление предстательной железы при радикальной простатэктомии подразумевает соответственно и удаление внутреннего сфинктера уретры. Наружный сфинктер уретры у большинства больных позволяет обеспечить должное удержание мочи. В некоторых случаях во время операции происходит повреждение наружного сфинктера уретры, что приводит к недержанию мочи. Выделяют 2 группы наиболее частых причин недержания мочи после радикальной простатектомии, связанные с уретрой и связанные с детрузором. Первая группа связана с несостоятельностью наружного сфинктера уретры, уменьшением длины уретры и ее рубцовыми изменениями после операции. Наиболее часто поражение наружного сфинктера уретры связано с выполненной радикальной простатэктомией, но в некоторых случаях может быть результатом травмы уретры, миелопатии или врожденных аномалий. Уродинамически эти изменения можно проследить вплоть до 12 месяцев послеоперационного периода у 88% пациентов. Вторая группа – уменьшение способности к растяжению (комплаентности) детрузора после выполненной радикальной простатэктомии отмечено в 8-39% случаев. Это снижение сохранялось у 9-11% при дальнейшем наблюдении. Однако изолированное нарушение функции детрузора встречается крайне редко. Поскольку время восстановления функции удержания мочи индивидуально для каждого пациента, вполне вероятно, что дисфункция сфинктера возникает не из-за травмы самого сфинктера, а скорее, является результатом повреждения структур и нервов, обеспечивающих его поддержку. Постепенное восстановление этих структур может происходить со временем[6]. Это предположение подтверждается наличием денервации слизистой уретры у 77-92% мужчин, с недержанием мочи после радикальной простатектомии. В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих развитие недержания мочи после простатэктомий. • Теория изменения угла уретры и уменьшения протяженности зоны смыкания (кооптации). Уменьшение длины мембранозного отдела уретры. • Теория нарушения функциональной и анатомической целостности структур, поддерживающих мембранозный отдел уретры. Речь идет о структурах составляющее тазовое дно (mm. Levator ani и прилегающая к ним фасция). Мышцы тазового дна оказывают дополнительную сдавливающую силу на уретру, внося свой вклад в сопротивление мочи при повышении внутрибрюшного давления. Фасция Деновье (расположенная между предстательной железой и прямой кишкой), ретроуретральная мышца и грушевидное тело оказывают поддержку мембранозного отдела уретры сзади. • Теория гиперактивности мочевого пузыря в результате денервации, деваскуляризации или воспалительных изменений стенки мочевого пузыря. • Нарушение структурно-функциональной целостности сосудисто-нервных пучков. Медикаментозное лечение. Этиологически важными факторами, в функции удержания мочи, являются тонус гладких и поперечнополосатых мышц уретры, а также свойства слизистой уретры, в особенности ее васкуляризация. Медикаментозная терапия оказывает сравнительно небольшой эффект. Дулоксетин, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, единственный препарат, в отношении которого были проведены рандомизированные исследования. Он одобрен в Европе в качестве дополнительной терапии при лечении стрессового недержания мочи. При его применении изолированно или же в сочетании с гимнастикой мышц тазового дна возможно достичь ускорение процесса восстановления удержания мочи. Хирургическое лечение послеоперационного недержания мочи Хирургическое лечение стрессового недержания мочи обычно выполняется лишь в случае неэффективности консервативной терапии. При планировании лечения пациента с выраженным недержанием, перенесшего радикальную простатоэктомию резонно начинать спустя 12 месяцев с момента первичной операции и проведения вышеописанной консервативной терапии с акцентом на гимнастику мышц тазового дна. Два основных метода лечения, на сегодняшний день – это артифициальный сфинктер уретры и субуретральный слинг Артифициальный сфинктер уретры являеся золотым стандартом хирургического лечения послеоперационного недержания в конце XX века, и продолжает являться сейчас у пациентов с тотальным недержанием и/или перенесших лучевую терапию. Однако, в виду частых осложнений, все больше пациентов и врачей склоняются в пользу альтернативных методик при недержании легкой и средней степени выраженности. Субуретральные слинги Механизм действия уретральных слингов заключается в создании частичной обструкции уретры и повышении сопротивления току мочи. Преимущество уретральных слингов по сравнению с артифициалным сфинктером заключается в достижении эффекта непосредственно после операции (или после некоторых корректировок в случае регулируемых систем). Артифициальный сфинктер уретры должен быть деактивироан на 4-6 недель после имплантации. Отсутствие необходимости манипуляций, требующих от пациента мелкой моторики, позволяет использовать слинги у возростных пациентов и пациентов, перенесших инсульт или страдающих паркинсонизмом. Установка уретрального слинга не исключает имплантации артифициального сфинктера уретры при недостижении адекватного удержания мочи. Выделяют регулируемые и нерегулируемые слинги, а также системы, имеющие в своей конструкции специальные баллоны. По типу крепления уретральные слинги можно разделить 3 группы • Фиксированные (к костному тазу) (bone anchored) • Проходящие через запирательные отверстия (transobturator) • Имеющие квадратную фиксацию (Quadratic) Существуют некоторые факторы-предикторы успеха при использовании уретрального слинга. 1. Легкая и средняя степень выраженности недержания: более благоприятный прогноз был у пациентов, использовавших до 4 прокладок в сутки. При использовании значения в 6 гигиенических прокладок/сутки не было отмечено статистически значимое различие. 2. Длина зоны смыкания (кооптации) после операции. Для достижения адекватных результатов зона кооптации должна быть не менее 5-10 мм до операции. В литературе были предложены различные методы измерения длины зоны кооптации, включая анализ МРТ-изображений, а также интраоперационное измерение, однако результаты проведенных исследований остаются по-прежнему спорными. 3. Наличие лучевой терапии в анамнезе. Первый артифициальный уретральный сфинктер был разработан Frederick Foley в 1947 году. Он обеспечивал круговую концентрическую компрессию уретры при помощи манжеты, в которую поршнем нагнетался воздух. В 1976 году M. Rosen разработал раздуваемый протез. В 1938 году Udo Jonas описал внутренний зажим, имплантируемый в пено-скротальный угол, который при мочеиспускании раскрывался при надавливании на боковые стенки зажима. (Jonas U. Operative Behandlung der mannlichen Sphinkterinsuffizienz: Experimente Zur Entwicklung eines neuartigen alloplastischen Sphinkters. Aktuelle Urol. 1984;15:280–6..). В 20м веке артифициальный сфинктер уретры был золотым стандартом лечения недержания мочи у мужчин после того, как Bradley и Scott предложили современный дизайн данного имплантата в 1973 году. В рамках британского исследования MASTER было проведено сравнение эффективности и стоимости имплантации уретральных слингов и артифициального сфинктера уретры при недержании у мужчин прооперированных на предстательной железе. Артифициальный уретральный сфинктер по-прежнему является золотым стандартом при лечении стрессового недержания мочи высокой степени выраженности у мужчин. При имплантации артифициального сфинктера уретры описаны различные осложнения. Наиболее частые интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения это задержка мочеиспускания, гематома мошонки и инфицирование импланта, которые часто ассоциированы с отеком уретры после переуретральной диссекции или неправильно подобранными размером манжеты сфинктера [32]. Задержка мочи ассоциирована с частотой инфицирования/эрозии артифициального сфинктера. Возможной стратегией в данном случае является интермиттирующая катетеризация, которую выполняют сами пациенты или установка уретрального катетера. В случае длительной и выраженной задержки устанавливается цистостома. Эрозия уретры и инфицирование артифициального сфинктера наблюдается в 3,3 – 27,8% случаев на нашем сайте, в разделе "методические рекомендации" представлен объемный материаль на это тему.
Записаться на прием Вам перезвонить?