Лечение травм мочеточника
При интраоперативном выявлении повреждения мочеточника необходима экстренная консультация уролога. Это позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевых путей и избежать развития вышеописанных осложнений. Однако, 70% травм мочеточников выявляются в послеоперационном периоде. При этом пациенты предстают с различными симптомами: боли в пояснице, кишечная непроходимость, лихорадка, недержание мочи (непрерывное отхождение мочи из влагалища), повышенный уровень креатинина плазмы крови, анурия.
Показаниями к обследованию пациента на предмет наличия повреждения мочеточника являются напряжение в реберно-позвоночном углу, необъяснимая лихорадка, длительное вздутие живота, необъяснимая гематурия, недержание мочи, пальпация в гипогастрии конгломерата, олигоурия и повышенный уровень сывороточного креатинина.
При обследовании пациентов с подозрением на наличие травмы мочеточника лабораторные исследования (определение уровня креатинина и электролитов в плазме крови, общий анализ крови) играют незначительную роль, и используются для оценки почечной функции и выявления возможной инфекции.
Важную роль играют методы визуализации (ультразвуковое исследование, антеградная, ретроградная и внутривенная урография, компьютерная и магниторезонансная томография). Объем обследования должен определяться в каждом конкретном случае, в зависимости от клинической картины.
Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьировать от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.
В случае интраоперационного распознания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то можно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться простым наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде.
Если при ревизии мочеточника выявлена ишемия его стенки или частичное ее рассечение, показано стентирование мочеточника. Стент устанавливается при цистоскопии и служит надежным каркасом, на котором происходит регенерация мочеточника. Кроме того, стент обеспечивает дренаж мочи из почки непосредственно в мочевой пузырь, а так же является мягким дилататором, минимизируя риск развития стриктуры мочеточника.
При наличии обширной зоны ишемии или некроза стенки мочеточника показана резекция пораженного участка мочеточника с последующим восстановлением непрерывности мочевыводящих путей. Если повреждение мочеточника произошло выше места пересечения с общими подвздошными сосудами, и длинна пораженного участка составляет менее 2 см, операцией выбора является наложение уретероуретероанастомоза (соединяются проксимальный и дистальный отделы резецированного мочеточника).
Уретероуретероанастомоз
Если уретероуретероанастомоз технически невозможно выполнить, а уретероцистонеоанастомоз не возможен ввиду проксимального расположения травмированного участка мочеточника, показано выполнение трансуретероуретероанастомоза. Абсолютными противопоказаниями к данной операции являются наличие уротелиального рака, рефлюкса мочи в контралатеральную почку, ДЛТ малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь в настоящее время относится к относительным противопоказаниям.
При локализации травмы мочеточника ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз технически очень сложно выполнить. В такой ситуации выполняется уретероцистонеоанастомоз по методике Боари или Psoas-hitch. В ходе этой операции мочевой пузырь мобилизируется фиксируется к сухожилью поясничной мышцы. Уретероцистонеоанастомоз противопоказан пациентам после лучевой терапии малого таза, больным раком мочевого пузыря и любыми состояниями, сопровождающимися изменениями стенки мочевого пузыря.